ACS - bráðri kransæðastíflu

IV Samorodskaya,

Prófessor Doctor Medical Sciences

bráða kransæða-
heilkenni

Þverfaglega teymi ákveður

Using nútíma aðferðir við meðferð við bráðum kransæðasjúkdómi (ACS)
- hugtak gefur til kynna hvaða hóp klínísk einkenni
leyfa grun um brátt hjartadrep (MI) eða óstöðug
hjartaöng, gefur von um verulega lækkun á sjúkrahúsi
dánartíðni og bæta horfur í löngum tíma.

Nokkur ár síðan, eru rannsóknir og alþjóðleg þróun
samantekt All-Russian Scientific Society of Cardiology í rússneskum tillögur um greiningu
og meðferð sjúklinga með hjartadrep með ST-hækkun (2007), án ST-hækkun og óstöðuga hjartaöng (2006). Árið 2010, gefin út af Evrópska tilmælum
Society of Cardiology (ESC) um val á aðferðum við hjartadrep revascularization, gildandi leiðbeiningar um meðferð sjúklinga með bráðan kransæðasjúkdóm í Ástralíu
Bretland, niðurstöður alþjóðlegu
samstaða um meðferð sjúklinga með bráðan kransæðasjúkdóm. árið 2013
American Heart
Society (ACCF / AHA) hefur uppfært
ráðleggingar um meðferð sjúklinga með bráðan kransæðasjúkdóm
ST-hækkun.  

Ákvörðunin um tækni
stjórnun sjúklingur í ACS sem hækkun svo án ST-hækkunar er ekki alltaf einstaklega einfalt, oft þarf þverfaglega þátttöku
a lið af sérfræðingum sem byggir á klínískum leiðbeiningum, framgang sjúkdómsins, aldri sjúklings, skilyrði
umönnun. Á sama tíma hjá öllum sjúklingum með grun um bráðan kransæðasjúkdóm
verður að framkvæma hjartalínurit (í fjarveru
breytingar eða vafasama gögn krafist endurtaka upptöku millibili 15
-30 mínútur, í samræmi við klíníska ástandi sjúklings), á móti hugsanlegri námsstigum
fyrir hjarta ensím, lögboðnum notkun aspirín er talin. í
Allar ráðleggingar eru ákjósanleg æðaþelsgervilíffæri tækni
hjartadrep revascularization í nærveru reynslu hæfu starfsfólki.
Segaleysandi meðferð (sem fyrsta skrefið að veita umönnun sjúklinga með bráðan kransæðasjúkdóm með ST-hækkun) er varða þær aðstæður,
þegar það er ómögulegt að framkvæma kransæðastoðneti
fyrir 120 mínútur eftir
viðburður af sársauka (í fjarveru frábendingar og ef þar verkir var ekki meira en
12 klukkustundir). Þegar ACS án þess að lyfta fíbrínsundrun ST-bili
meðferð er ekki gefið.

Ef hættan á hjartaáfalli og / eða þess
hár fylgikvillar

þátttakendur
skapa faglega ráðgjöf í Evrópu, Bandaríkjunum telur að framkvæmd
kransæðamyndatöku innan 2 klukkustunda frá því andartaki að skráningu
er mælt með ef sjúklingi með hjartaöng á læknisfræðilegum grunni
að meðhöndla einkenni eru viðvarandi eða komið fram aftur
hjartaöng fram dynamic ST-bili breytingar benda á skemmdum þróun
eða hjartadrep; blóðþrýstingshækkun
óstöðugleika, veruleg sleglasláttarglöpum. Performing æðamyndatöku (með síðari
revascularization) í 24 klukkustundir eftir inntöku hjá sjúklingi á sjúkrahúsi með bráðan kransæðasjúkdóm er mælt með að ræða hár
hættu á hjartadrepi, lífshættulegar
fylgikvillum og dauða. Mælt er með svipuð tímasetning kransæðamyndatöku í
Þar sem krafist samanburðargreiningu á ACS með öðrum
knýjandi aðstæður (lungnablóðrek, krufningu
ósæðar slagæðagúlp). Í tilvikum bráðan kransæðasjúkdóm án strik ST lyftu í lítilli hættu á lífshættulegum
fylgikvillar og dauði á meðan á dvöl á sjúkrahúsi
meðferð, en þrálát einkenni um hjartaöng og / eða blóðþurrð af völdum
meðan á hlaða próf, kransæðamyndatöku eftir revascularization á
nauðsynlegt og mögulegt er ráðlegt að framkvæma á tilteknu tímabili
Sjúkrahúsinnlögn innan 72 klukkustunda frá komu sjúklings. í
ef sjúklingur er tekin til sjúkrastofnun, þar sem það er ómögulegt
framkvæma kransæðaþræðingu á, er það flutt í viðeigandi sjúkrahús (t.d.
Regional Vascular Center).

algengar
talin aðferð kransæðastoðneti (lyfja-húðuð stoðnet
eða óhjúpuð) með infarct slagæðastífla tromboekstratsiey (að minnsta
nauðsynlegt), en ACS c lyfta
ST hluti
án tillits til framkvæmd og áhrif á fíbrínsundrun therapy (skv
Tillögur frá 2013 ACC eftir segaleysandi meðferð er mælt með því að framkvæma
FCT og kransæðastoðneti er ekki fyrr en
2-3 klukkustundir). Ef c-hækkunar brátt kransæðaheilkenni ST, nema blóðrásartruflanir slagæð, það eru alvarleg
stenoses í öðrum slagæðum, neyðar kransæðastoðneti þeirra er flutt eingöngu
fyrir þá sem eru með alvarlega hjartabilun og / eða losti. í öðrum
tilvikum seinkað kransæðastoðneti er flutt - þörf fyrir og tímasetning
ákvað eftir álagsprófi fyrir útskrift sjúklings af
sjúkrahús. Samkvæmt tilmælum sérfræðinga frá Bandaríkjunum 2013, án stoðneta
The lag er helst notað í þeim tilvikum þar sem sjúklingurinn er með
sjúkdómar og ástand þar sem mikil hætta á blæðingu, þar miklar líkur,
að sjúklingurinn sé ekki í samræmi innan árs frá tvískiptur blóðflögur meðferð
meðferð, er og líklegt til að framkvæma síðari aðgerð
starfsemi. Enn fremur, tillögur bentu til þess að c-hækkun: ACS ST kransæðastoðneti eftir 24 klukkustundir frá þeim tíma þegar hún
Þróun ekki sýnt á þeim tilvikum sem 1-2 á æðasjúkdómum vefskemmdum í fjarveru
merki varðveislu hjartablóðþurrð. Í mjög sjaldgæfum tilvikum (undir ákveðnum
aðstæður) gerðar kransæðar.

Ákvörðunin um aðferð við revascularization hjá sjúklingum með bráðan kransæðasjúkdóm án hluti ST hækkun, og í ACS c-ST-hækkun, en í fjarveru
kransæða sveitarfélaga minnkandi kransæðum, örugglega "sekur" í
ACS eða hefur multivessel sjúkdóm, þar sem framkvæmd
Kransæðastoðneti er tæknilega ómögulegt eða hætta er á að umfram getu
ávinningur er móttekin af nokkrum sérfræðingum (hjarta skurðlæknir,
hjartalæknir, sérfræðingur á sviði
Endovascular sjúkdómsgreiningar og meðferð) þar sem
klínískar, æðamyndatakan gögn mat brotin flæði áskilja,
er gert ráð fyrir langtíma batahorfur.

Medication stuðningur
endilega

Þegar ACS með ST-hækkun margir sérfræðingar telja að núverandi tækni af sjúklingum í
Það fer að miklu leyti á heilbrigðiskerfið landsins
(Hérað) til að framkvæma aðal æðaþelsgervilíffæri afskipti (án undangenginnar
Segaeyðing) í 2 tíma á þróun klínísk einkenni séu í sjúklingi.

Ef það er gert ráð fyrir að þeim tíma frá fyrstu snertingu við sjúklinginn
læknar áður en framkvæma kransæðaþræðingu verður að vera meira en 2
klukkustundir, sjúklinga
(Í fjarveru frábendingar) verða að framkvæma segaleysingu með
síðari afhendingu á sjúkrahúsið til að skila hjartaþræðingu og æðaaðgerð
hjartadrep innan 3-24 klst. Í þeim tilvikum, ef bakgrunnur segaleysingu
ST-hækkun haldið meira en 50% af fyrstu stig og / eða verk aftan
verkur, að sjúklingurinn sýnir neyðartilvikum kransæðamyndatöku. Ef vel,
Segaeyðing kransæðamyndatöku og revascularization (ef á) geta
fara fram innan 24 klukkustunda. Ábendingum sem fram koma sem
revascularization getur bætt batahorfur og framkvæmd hennar í gegnum 24-60
klukkustundum eftir upphaf klínísk einkenni, en aðeins í þeim tilvikum þar sem
There eru endurtekin hjartaöng og / eða blóðþurrð í hjarta uppgötvast meðan á
instrumental rannsóknir.

út
Það fer eftir tegund af ACS og revascularization aðferð er lögboðin
lyf stuðning, sem felur í sér sem hamla samloðun blóðflagna,
blóðflagnamyndun, beta-blokkar meðferð, tálmar ACE
ensím, statín. lyfjameðferð sé ákvarða einstaklingsbundið
Það fer eftir laginu ACS alvarleika, nærvera soputsvuyuschie meinafræði. The
Þetta rit mun einblína eingöngu á blóðflögur meðferð,
Meðfylgjandi aðferðir við hjartadreps revascularization.

-Hækkun ACS án S T

The
slík tilvik æðaþelsgervilíffæri revascularization aðferðir
skipað "tvöfaldur 'blóðflagnamyndun sem inniheldur til inntöku
asetýlsalisýlsýru (ASA) og clopidogrel (eða prasugrel eða
ticagrelor). ASA er úthlutað til fyrstu móttökuraufina 150-300 mg (250-500 mg eða í formi
í / í bolus gjöf) fylgt eftir af skömmtum sem eru á 75-100 mg / sólarhring hleðsluskammtur
600 mg af klópídógreli (eins fljótt og auðið er) og því fylgt eftir af gjöf á 75
mg / sólarhring í 9-12 mánuði parasugrel - 60 mg hleðsluskammt og síðan með því að
að taka 10 mg / dag, eða ticagrelor - 180 mg hleðsluskammt og síðan með því að
að teknu 90 mg 2 sinnum á dag. Vísbendingar um frekari notkun
GPIIb-IIIa hemlum eru taldar vera í mikilli hættu á kransæð blóðsega hjá sjúklingum sem gangast undir skurðaðgerð á kransæðum og / eða kransæðastoðneti
kransæðum.

The
Tillögur NICE (UK) bendir á að
Sjúklingar í mikilli hættu á hjarta- og æðasjúkdómum (áætlað 6 mánaða
dánartíðni en 3%) og látin gangast undir kransæðamyndatöku og revascularization
innan 96 klukkustunda frá því að aðgangur venja og sýnt er
Skipun eptifibatíðs eða tírófíban. Abciximab er ráðinn sem meðferð,
Meðfylgjandi Endovascular revascularization ef ekkert
Geta til að úthluta munu aðrír hindrar fyrir GPIIb-llla. Það skal tekið fram að í
Ólíkt NICE Guidance (UK) ráðleggingar
European Society of Cardiology "val" er gefið abciximabi (Grade
Ábendingar I), á sama tíma fyrir eptifabitíði
eða tírófíban Setja Class IIa.

Val og skammt
segavarnarlyf til að framkvæma æðamyndatöku
revascularization hjá sjúklingum án ACS
lyfta ST hluti ákvörðuð miðað
Stratification úr hættu á segamyndun, vegna blóðþurrðar og blóðugan fylgikvilla. Á mjög mikilli hættu
blóðþurrðartilvik (til dæmis, þrálátt lífshættulegar hjartsláttartruflanir þegar hemodínamískar óstöðug líkamsstaða) sjúklingur
afhent beint með röntgenmyndum og þau er úthlutað
ósundruðu heparíni (ósundurgreint heparín) sem / inn í stórum lyfjaskammti 60 U / kg hjá þeim sem síðari
innrennslið meðan á revascularization í tengslum við tvöfaldan
blóðflagnamyndun. Í mikilli blæðingarhættu má nota
notað eitt sér bivalirúdín bolus af 0,75 mg / kg fylgt eftir með innrennsli með 1,75
mg / kg / klst. Hjá sjúklingum með hættu á að blóðþurrðar (td
stöðugt blóðflæði, en jákvæð trópónin prófun, sjúkdómurinn komið aftur
hjartaöng, dynamic breytingar á ST-bili), sem er tímaáætlun fyrir inngrip 24-48
klukkustundum eftir meðhöndlun valkostur fyrir hendi áður en kransæðamyndatöku
fyrirhuguð æðaþelsgervilíffæri hjartavöðva revascularization:

• Hjá sjúklingum <75 ára

Við óþáttað heparín 60 U / kg í formi á / í stakur skammtur,
þá er innrennslið undir stjórn stýrisvæði virkjuðum þrombóplasmíntíma
(APTT) eða enoxaparín 1 mg / kg s.c. x 2 á dag eða fondaparinux 2,5 mg / sólarhring
Bivalirudin undir húð eða í 0,1 mg / kg sem / inn í stórum lyfjaskammti fylgt eftir með innrennsli
0,25 mg / kg / klst

• Fyrir sjúklinga ≥ 75 ára

Við óþáttað heparín 60 U / kg í formi á / í stakur skammtur,
þá innrennsli við stjórn APTT

Eða enoxaparín 0.75 mg / kg x 2
Fondaparinux dag eða 2,5 mg / dag undir húð eða Bivalirúdín 0,1 mg / kg eins og a
I / bolus fylgt eftir með innrennsli með 0,25 mg / kg / klst.

í
sjúklingar með litla áhættu á hjarta- og æðasjúkdómum (án þess að auka
trópónin og ST starfsþáttayfirlit breytingar), íhaldssamari fyrirhugað
meðferð og úthlutað fondaparinux (2,5 mg / dag undir húð) eða enoxaparín (1
mg / kg s.c., 2 sinnum á dag hjá sjúklingum ≥ 75 ára - 0,75 mg) og ósundruðu heparíni (60 einingar / kg
eins og í / hleðsluskammti, fylgt eftir með innrennsli við stjórn APTT).

ACS með ST-hækkun  

í þessu
klínískar aðstæður er úthlutað "tvöfaldur" ACK blóðflagnamyndun (150-300 mg til inntöku eða
250-500 mg sem / inn í stórum lyfjaskammti fylgt eftir af gjöf 75-100 mg / dag) og prasugrel
(60 mg hleðsluskammtur sem fylgt var eftir með gjöf 10 mg / dag), eða ticagrelor (hleðsluskammtur sem nemur 180 mg
fylgt eftir af gjöf af 90mg 2 sinnum á dag) eða klópidógrel (hleðsluskammtur 600
fylgt eftir af gjöf
75 mg / dag). Tilmælum Evrópska Society of Cardiology segir að
prasugrel og ticagrelor klópídógrel skilvirkari í skilmálar af að draga úr
tíðni sameina blóðþurrðar endapunkti og ígræði segamyndun hjá sjúklingum
MI hækkun ST, og það eykur ekki hættu á
alvarleg blæðing. Samkvæmt tilmælum ASS 2013 er ekki prasugrel
Það er mælt með því að sjúklingar með
sögu um heilablóðfall eða TIA. Komi til þess að áður en gengið er
sjúkrastofnun til að framkvæma hjartaþræðingu og kransæðastoðneti sjúkling
fíbrínleysingu var gerð og það var minna en 24 klukkustundir og á sama tímabili var ekki notað
clopidogrel (prasugrel), þá er klópídógrel hleðsluskammtur 300 mg,
Prasugrel er 60 mg.

Í mikilli hættu
S kransæð segamyndun, ásamt tvískiptur blóðflagnamyndun
Það mælir með notkun GPIIb-IIIa hemla (abciximab / v stakur skammtur af 0,25 mg / kg, fylgt eftir innrennsli með 0,125 mg / kg / mín í
Hámarksafköst 10 mg / mín í 12 klukkustundir.). Á þessari stundu er engin
óyggjandi sannanir meiri skilvirkni GPIIb-IIIa hemlum þegar það er notað í
prehospital eða áður hjartaþræðingar.

sem
Ósundurgreint heparín meðferð með segavarnarlyfjum er notaður (í / í bolus 60 einingar / kg, í samsetningu með GPIIb-IIIa-hemlum eða / bolus 100 U / kg án
GPIIb-IIIa) hemill. Bivalirudin sem einlyfjameðferð í stað þess smáheparín í samsetningu með efnisþætti hemli GPIIb-llla eins og mælt er með ACC 2013
Það er mælt með hjá sjúklingum í mikilli hættu á að fá alvarlegum blæðingum (stakur skammtur af 0,75 mg / kg, fylgt eftir með innrennsli með 1,75
mg / kg / klst); Á sama tíma, fondaparinux ekki ráðlögð vegna mikillar áhættu
legginn segamyndun.

Samkvæmt yfirlýsingu segir frá
sjúkrahús tvískiptur blóðflagnamyndun er notuð í að minnsta kosti 12 mánuði.

Sérstaka athygli ber að greiða til samsetningar
klópídógreli og prótónupumpuhemlar, sem almennt eru notaðar til að fyrirbyggja
blæðingar frá meltingarvegi. Samkvæmt þess að treysta á vinnuhóps til að fyrirbyggja segamyndun
og blæðingareitri fylgikvillar ICSI sameina notkun lyfja til sjúklinga
lítil hætta á blæðingu í meltingarvegi er ekki sýnd samhliða notkun þeirra að vera einstaklingsbundinn á grundvelli
að teknu tilliti til ávinnings og áhættu. aðeins
Vísitala lyf úr hópnum - Pantoprazol - ekki "keppandi" klopidoglelya
fyrir ísóensíminu CYP2C19. Á hinn bóginn
engin hár-gæði klínískar rannsóknir til að meta áhrif á sameiginlega
að beita pantóprasól og klópidógrel
til að draga úr hættu á samverkandi hjarta- og æða- og blóðugan
fylgikvillar. Að öðrum kosti PPI kann H2 blokkar - famotidín, ranitidini.

venja lyf
meðferð

Beta-blokkar eru notaðir á fyrstu 24 klst af tíma allra sjúklinga með bráðan kransæðasjúkdóm
í fjarveru hjartabilun með lágt framleiðsla heilkenni,
hjartalost og staðlaðar frábendingar við notkun þessa hóps lyfja.
Aðgangseyrir beta-blokka áfram allan þann tíma sem sjúkrahúsvist og eftir
yfirlýsingar.
ACE-tálmarnir eru skipaðir
Allir sjúklingar með anterior hjartadrep, útfallsbrot minna en 40% í fjarveru
frábendingar. Ef það eru frábendingar fyrir ACE-hemlum eru notuð blokka
angíótensín II viðtaka. mótlyfjum
aldósterón hjá sjúklingum með hjartabilun með einkennum
og / eða nærveru sykursýki. Langvarandi notkun allra statína sýnt
sjúklingar með bráðan kransæðasjúkdóm (engin Frábendingar).