Landmark sjúkrasaga: dæmi um skriflega

Í Rússlandi, hugtakið "tilfelli sögu" hefði vitað eins snemma og á 18. öld. Saga (Frá gríska dómi, ákvörðun.) - álit á læknastofu: á heilsufar sjúklings, einkenni sjúkdómsins, orsakir þess, sjúkdómsgreiningu, fyrstu meðferð og niðurstöður hennar. Sjúkrasaga er skylt skjal fyrirtæki læknis skjal um það og verður fjallað í þessari grein, sem verður að teljast gerðir hennar, skilyrði, gerð og sniðmát.

tegundir epicrisis

Álit á niðurstöðum meðferðar er þegar sjúklingur hefur náð sér og var útskrifaður heim dolechivatsya þetta mál saga er kallað - útskrift. Í það gerir tillögur um frekari stjórnun sjúklingsins. Á krufningu sjúklingar voru dauðir epicrisis, þar sem dánarorsök staðfest. Með ákveðnu millibili meðan á veikindum, oftast einu sinni á 10-14 dögum er til viðbótar sjúkrasaga, sem hét - kennileiti sjúkrasaga.

Saga sjúkdómsins fer út á hverjum degi. Á þriðja degi á sjúkdómnum eða ef sjúklingurinn er á spítala í meira en tíu daga eða þarf að flytja til annars læknis, fyllt með kennileiti tilfelli sögu, sem lýsir ástandi sjúklings, í þeim tilgangi að sjúkdómsgreiningar ráðstafanir. Lýsingin getur verið mismunandi eftir því á hvaða eftirfylgni er fyllt á alvarleika sjúklings vegna veikinda, sett upp eða ekki greind.

skilyrði

• Ef greining er ekki í epicrisis ræða líklegir greiningu, greiningu ráðstafanir til staðfestingar.
• Ef greining er þegar uppsett, lýsir það á hvaða stigi sjúkdómsins, batahorfur hennar. Lýsir kvartanir sjúklings, rannsóknarstofu og hljóðfæraleikara rannsókna.
• Síðar-stigi epicrisis lýsir því hversu áhrifarík meðferðin stærri skammta af lyf, þar með breytingar á meðferð með. Ákveðinn frekari tækni af meðhöndlun sjúklinga á.
• Í alvarlega framgang sjúkdómsins, þetta skjal er gert oftar ef þörf krefur.

helsta

Í staðreynd, the sjúkrasaga er samantekt fyrri áfanga sjúkdómsins og bendir til frekari aðgerða. Case sögu - er hæfni til að miðla upplýsingum um sjúkling meðal sjúkrastofnunum. Sérstaklega stranglega fylgja flytja gögn frá sjúklingum sem hafa uppgötvað berkla, krabbamein, geðsjúkdóm, kynsjúkdóma, hjarta- og æðasjúkdóma.

dæmi

Hér er hvernig á að ljúka kennileiti sjúkrasaga - dæmi um skriflega.

20.03.11. K.D.A. sjúklingur, 6 ára, búsetu greindist með skorpulifur. Var send til gastroenterological deild CSTO Moskvu, þar sem greining var ekki staðfest, umbreytingu gáttina æð, var miltisstækkun fundust. Hann var fluttur til landbúnaðarráðuneytisins №2 CSTO til frekari rannsóknar og meðferðar. Hann viðurkenndi að 05.03.11. A ástand meðallagi alvarlegar. Active lifur er ekki áþreifanleg, milta 6 cm. An. þvag eðlilegt, en. Blóð - HB - 112 Lake. - 3,4, Ger. - 4,2, bm. - 70, formúluna í norm. B \ x Blood - allt vísbendingar eru eðlileg. UZGD: lifur án verulegra breytinga skipulagsbreytingar, veggir gáttina skálinni þéttum 108h60 mm, útbreiðslu bandvef, bris: 16h15h18 mm, sem milta er stækkað, 124h46 mm. Umbreyting gáttina æð. EGD: í c \ og n 3 \ 3 4 vélinda æðar ákvarðaðir: 3,3,5,6 mm bláma, spenntur, með mörgum hnúður, við umskipti til að setja af maga. Ályktun: EW 4 gráður. Gastro. CT hjartaþræðingu: yfirburði garnahengi Vienna 8 mm, stækkun gallgöngum í lifur fengu 5 og 10 mm. Greiningin er staðfest.

16.03.11g. Operation "Endurskoðun vinstri útibú portæð var gerð. Myndun splenitis nýrna anastomosis hlið við hlið. Límingu vinstri kynkirtla æð. " N / A tímabil var flókið með hægri hliða blóðþurrð í heila lungnabólgu. Fram bakteríudrepandi, innrennslismeðferð. N / eða stjórn (3 p / nótt): An. Þvag - eðlilegt blóð: HB - 118 Lake. - 7,6, Ger. - 4,4, bm. - 160, formúluna er í lagi. D \ x blóð: prótein - 62 g / l (venjuleg 60) 35, albúmín (hlutfall af 35 g / l), gallrauði 18.9 (viðmið 14 míkrómól / liter), ALT - 63 (hlutfall af allt að 45 ae / l), eru aðrar vísbendingar eðlilegt.

Það tímaáætlun fyrir 9-10 daga eftir aðgerð til að fjarlægja saumar, gera EGD. Þegar jákvæð gangverki undirbúa útskrift.

Epicrisis (dæmið hér að ofan) Dispensary sjúklings

Það var dæmi um sviðsett epicrisis sjúklings liggur á sjúkrahúsi. En það er samt kennileiti ræða sögu sjúklings dispensary. Þetta mál saga er nauðsynlegt að fylgjast með árangri fyrirbyggjandi læknisskoðun. Klínísk rannsókn er þörf til að bæta heilsu þjóðarinnar, til að auka skilvirkni þess. Við klíníska skoðun til að vera eins heilbrigð manna: barnshafandi konur, börn, nemendur, starfsmenn fyrirtækja með hættulegar vinnuaðstæður, einstaklingar í nánu sambandi við íbúa (matvælaiðnaði starfsmenn, heilbrigðisstarfsmenn, osfrv), auk þjást af veikindum.

stigum klínískri skoðun

• Klínísk athugun nær 3 stigum.
• Er skyldubundin venja skoðun á fyrirtækjum eða Dispensary prófum (börn, nemendur) í því skyni að meta heilsufar, til að bera kennsl eins fljótt og auðið er hvaða meinafræðilegum ferli.
• Stöðugt annast eftirlit af fólki, sem tekin vegna þess dispensary. Lengd athugun fer eftir eðli sjúkdómsins og er á bilinu frá einum mánuði til loka lífs sjúklingsins.
• Greining á dispensary. Í lok hvers árs, mæta læknir fyllir kennileiti sjúkrasaga sjúklings í dispensary. Hann unnin í tveimur eintökum: einn í myndinni komu á göngudeild sjúklings, og hins vegar - á sérstöku eyðublaði, sem er gefið tölfræði skrifstofu fyrir miðlæga vinnslu upplýsinga læknisskoðun, sem metur árangur.

sniðmát

Það er það sem ætti að vera kennileiti sjúkrasaga: sniðmát sem þarf að vera til staðar slík atriði eins og:

• Last fornafn, fæðingardag, hversu mörg ár eru liðin, búsetu.
• Dúkana sanngjarna greiningu.
• sjúklingur kvartanir.
• Saga sjúkdómsins.
• Upphafleg ástandi sjúklingsins.
• Laboratory og annarra rannsókna.
• Samráð við sérfræðinga.
• Hvað meðferð var framkvæmt. Hvort sjúkdómavarnir var gerð. Ef fram einhverjar aðgerðir, lýsir það meðan á aðgerð en svæfðir, meðan á sjúkdómnum. Hvernig hefur heilsufar sjúklings, minnka eða fjölga versnun sem breytt dagafjölda örorku.
• Mat sem framkvæmt (framför, rýrnun, engin breyting).

Epicrisis gefin fyrir undirritun höfuð sjúkrahúsið deild.

niðurstaða

Öll börn þurfa að vera skoðuð af lækni hverju ári, og eftir 1 ár, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 og 17 ára fara Deeper dispensary. Á 18. kennileiti sjúkrasaga er gert í þýðingu mannsins, sem ólst upp í heilsugæslustöð barna í fullorðnum.

Svona, kennileiti sjúkrasaga er unnin fyrir hvern einstakling, sem hefst með fæðingu hans og er bindandi skjal hvaða manneskja, í læknisfræði, það er lögð að jöfnu við vegabréf. Samkvæmt því, rannsakað sögu sjúkdómsins, sem sjúklingurinn leitar læknis.

Það er þess virði að segja að málið saga er kallað "kort" af fólki, það er með þessu nafni alla frammi.